formulaire Fonds Air Véhicules pour les particuliers

Renseignements sur le demandeur
Identité*
Prénom Nom
Date de naissance*
Adresse*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Téléphone*
E-mail*

Renseignements sur le véhicule
Votre achat concerne :*
- Un véhicule électrique
- Un véhicule hydrogène
- Un véhicule Gaz Naturel Comprimé ou Gaz naturel pour les véhicules (GNV)
Score environnemental*
- J'ai vérifié que mon véhicule est éligible ?
vérifier votre véhicule
Montant de l'achat :*
Le véhicule a été acheté :*
- Neuf
- Occasion
Nom et adresse du revendeur*

Attestation sur l'honneur
- je déclare avoir pris connaissance du règlement de la prime Fonds Air Véhicules pour les particuliers de la Communauté de Communes Pays du Mont-Blanc et en accepte les conditions générales.
*
- je certifie que toutes les informations fournies sont exactes ainsi que toutes les pièces requises pour la constitution du dossier.
*
- Je m'engage à ne pas revendre le véhicule faisant l’objet de la présente prime dans les 4 ans
*
- Je m'engage à ne pas redemander une nouvelle prime avant un délai de 4 an à compter de la date d'obtention de la prime.

Pièces à fournir
Copie recto/verso d'une pièce d'identité*
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Relevé D'identité Bancaire ou Postal*
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Relevé d'imposition ou justificatif de non-imposition*
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Justificatif de domicile de moins de 3 mois*
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Une copie de moins de 3 mois (facture d’eau, d’énergie, de téléphone, quittance de loyer…) ;
Facture du véhicule*
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Carte Grise du véhicule*
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Votre ancien véhicule a-t-il été mis à la casse*
- Oui
- Non
Certificat de destruction si l'ancien véhicule est mis à la casse (cerfa 14365*01)*
Déposer les fichiers ici ou

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J’accepte que la CCPMB collecte et utilise mes informations à caractères personnelles afin d’être contacté dans le cadre exclusif de la prime Fonds Air Véhicules pour les particuliers. Les données collectées par la CCPMB sont conservées pendant une durée maximum d’une année civile puis sont effacées. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données en vous adressant à dpo@ccpmb.fr. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.*
- Oui
Il est nécessaire de donner son accord pour échanger avec les équipes de la CCPMB

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