formulaire Fonds Air Vélos - Pays du Mont-Blanc

Renseignements sur le demandeur
Identité*
Prénom Nom
Date de naissance*
Adresse*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Téléphone*
E-mail*

Attestation sur l'honneur
- Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la prime Fonds Air Vélos de la Commauté de Communes Pays du Mont-Blanc et en accepte les conditions générales.
*
- Je certifie que toutes les informations fournies sont exactes ainsi que toutes les pièces requises pour la constitution du dossier.
*
- Je m'engage à ne pas revendre le vélo l’objet de la présente prime dans les 2 ans pour les vélos enfants et 3 ans pour les vélos adultes
*
- Je m'engage à ne pas redemander une nouvelle prime avant un délai de 1 an à compter de la date d'obtention de la prime, dans la limite de 1 vélo par foyer fiscal
*
- Je m'engage à utiliser le vélo pour ses déplacements domicile-travail principalement (ou pour ses déplacements en lien avec ses études, sa formation ou sa recherche d’emploi le cas échéant)

Pièces à fournir
Copie recto/verso d'une pièce d'identité*
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Relevé D'identité Bancaire ou Postal*
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Relevé d'imposition ou justificatif de non-imposition*
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Une copie de moins de 3 mois (facture d’eau, d’énergie, de téléphone, quittance de loyer…)
Justificatif de domicile de moins de 3 mois*
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Facture du vélo*
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Une copie mentionnant obligatoirement le nom et le prénom du bénéficiaire, son adresse postale, la date de facturation, les références du vélo avec si possible sa typologie (VTC, urbain, cargo…), ainsi que le prix du vélo
J’accepte que la CCPMB collecte et utilise mes informations à caractères personnelles afin d’être contacté dans le cadre exclusif de la PRIME Fonds Air Vélos. Les données collectées par la CCPMB sont conservées pendant une durée de 10 ans puis sont effacées. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données en vous adressant à dpo@ccpmb.fr. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.*
- oui
Il est nécessaire de donner son accord pour échanger avec les équipes de la CCPMB

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